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社会保険の事例:あなたのそのケガは健康保険証扱いで正しいですか?

あなたのそのケガは健康保険証扱いで正しいですか?

Y事務所 M様あてに、次のような書類が届きました。
「あなたは、下記のとおり保険診療を受けていらっしゃいますが、その負傷がどのような原因で発生したのか確認しております。負傷原因届に記入して提出してください・・・」

これは「負傷原因届」とよばれるもので、ケガをして健康保険証を使って診療をうけた場合、協会けんぽに送られるレセプトの内容ではどのような状況でおきたケガなのかがわからないため、本当にそのケガが健康保険証を使って正しいものなのか、という確認のため送られてきたのです。

M様のケガは、ご自宅でのケガでしたので労災ではありません。
健康保険適用となりますが、負傷原因報告書を記入し返送しました。

ケガの取扱いは次のように分かれます。

業務上・通勤途上の負傷 ⇒ 原則として労災保険の適用
業務外の負傷      ⇒ 健康保険が適用
業務外で第三者の加害行為による負傷 ⇒「第三者行為による傷病届」必要
 (交通事故、ケンカなど)
 
この住み分けはあいまいにするわけにはいきません。

仕事中または通勤途上だけど、軽いけがだから保険証を使いたい
パート中に転倒し骨折したが健康保険証を使うように会社に言われた
会社に迷惑がかかるから労災は使いたくない
1日限りのバイトだから労災は使えない

これらはいずれも×です。

労災の場合は、労災書類のやりとりがありますが、「あとで労災にするから」と、とりあえず健康保険証を使うことも避けましょう。後日訂正する場合には、一時的に全額を自己負担することになります。
最初から病院で「労災です」と伝えましょう。
 

関連パンフレット(PDF)URL

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/ehime/public/kyuhu/keganotokinohokensyo.pdf

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社会保険の事例: 扶養手続

 

質問
従業員Aには内縁の妻がいます。妻は外国人で、妻には前夫との間に子供、孫もいます。これらの家族を社会保険の扶養とすることはできますか?

 

回答
被保険者Aから会社に、内縁の外国人妻とその子、孫を被扶養者とすることはできないか、との申し出があり、対応した例です。
妻との関係が内縁であること、外国人であること、それゆえ、世帯が別となること、など扶養の条件をさまざまな角度で確認していく必要がありました。
結果として、全員(B、C、D、E)を扶養家族とすることができました。

扶養手続事例

 

◆  内縁であることの証明(AとBの関係)
1. A 、Bそれぞれが婚姻していないこと
⇒Aの戸籍謄本
Bの登録原票記載事項証明書
2. Aと同居している証明
⇒Aの住民票
Bの登録原票記載事項証明書
3. Bの収入が年間130万円未満である証明
⇒会社(事業主)の確認

 

◆ C,D,EがAの被扶養者となる為の条件

1. Aと同居していること
⇒住民票(世帯全員)
2. Bの収入が年間130万円未満である証明
⇒会社(事業主)の確認

 

□ 法改正により、平成24年7月9日から外国人住民にも日本人と同じく「住民基本台帳法」が適用されました。手続きをしたときは、登録原票記載事項証明書を添付しましたが、現在は外国人の方にも住民票が発行されるようになりましたので、書類は簡略化されました。